16.04.2010
321.jpg
Заглавная Возмещение ущерба Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина при оказании платной медицинской услуги, медицинским учреждением

Основное меню
Документы
Поддержка

Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина при оказании платной медицинской услуги, медицинским учреждением

 

В районный суд г. _______________

Истец: __________________________
(фамилия, имя, отчество)

Адрес: __________________________
Телефон: ________________________

Ответчик: ______________________________
(наименование мед. учреждения)

Адрес: _________________________________
Телефон: _______________________________

Сумма иска: ____ (_____________) рублей.

 

 

 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина при

оказанииплатной медицинской услуги, медицинским учреждением

 

 

"__"________ ___ года Истец обратился к Ответчику за оказанием

платной медицинской услуги: __________________________________.

Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой

больного N ___________.

Факт заключения между Истцом и Ответчиком договора на оказание

медицинской услуги от "__"________ __ г. подтверждается

квитанцией N ___ от "__"_______ ___ г. на сумму _____ (________)

рублей.

"___"___________ ___ г. Истцу была проведена процедура _______

_______________________________________________________________,

(операция, иглоукалывание, магнитотерапия и т.п.)

 

которую выполнял работник Ответчика ___________________________.

(фамилия, имя, отчество)

 

Данное обстоятельство подтверждается справкой N от "___"______

___ г., выданной __________________________________________ о

(наименование медицинского учреждения)

 

том, что Истцу "___"___________ ____ г. была оказана медицинская

помощь__________________________________, что подтверждается

выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же

медицинского учреждения.

В результате проведенной процедуры здоровью Истца был причинен

вред:

1) __________________________________________________________;

(указать, в чем конкретно выражалась угроза здоровью)

 

2) __________________________________________________________;

3) __________________________________________________________,

что подтверждается справкой N ___ от "__"________ ___ г.,

выданной__________________________________________.

            (указать медицинское учреждение)

 

В результате некачественного оказания медицинской услуги Истец

понес следующие материальные издержки:

1) __________________________________________________________;

(указать срок нетрудоспособности, расходы на лечение и

лекарства)

 

2) __________________________________________________________;

3) __________________________________________________________.

Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и

нравственные страдания.

(Далее Истец может описать свое самочувствие, упомянуть об

эмоциональном стрессе; перечислить все неудобства, которые Истец

испытал в результате некачественного оказания медицинской помощи).

В соответствии с "Методическими рекомендациями "Возмещение

вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной

медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского

страхования", утвержденными ФФОМС 27.04.1998, Истец направил

Ответчику письменную претензию с требованием денежной

компенсации физического и морального вреда, причиненного здоровью

Истца.

"__"_________ ___ г. Истец получил письменный ответ Ответчика,

в котором Истцу в возмещении вреда, причиненного здоровью, было

отказано по причинам:

1) __________________________________________________________;

2) __________________________________________________________.

 

На основании изложенного, и в соответствии со статьями 1064,

1095, 1096, 1101, параграфом 4 гл. 59 Гражданского кодекса РФ,

статьями 7, 15 Закона РФ "О защите прав потребителей",

"Методическими рекомендациями "Возмещение вреда (ущерба)

застрахованным в случае оказания некачественной медицинской

помощи в рамках программы обязательного медицинского

страхования",утвержденными ФФОМС 27.04.1998 г.,

 

ПРОШУ:

 

Обязать Ответчика выплатить Истцу:

1) Денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в

размере _______ (___________) рублей.

2) Денежную компенсацию за моральный вред в размере __________

(_________________________) рублей.

 

 

Приложения:

1. __________________________________________________________.

(указать копии документов, подтверждающих

причинение вреда здоровью Истца)

2 ___________________________________________________________.

3. __________________________________________________________.

4. __________________________________________________________.

5. Квитанция об отправке копии искового заявления Ответчику.

 

 

"___"____________ _____ г. ________________________

(подпись)

 
© Услуги адвоката | 2009
Rambler's Top100

Top!